ملاحظات عند تدوين التاريخ المرضي :
العمل علي تسجيل التاريخ المرضي لكل شخص حتى لا تلتبس الأمور عليك ، العمل علي تسجيل التاريخ بقدر ما بلغة المريض وأسلوبه مع التعديل بما يتناسب مع حسن الصياغة ، وعند الفحص قد يتقدم المريض بتشخيص لحالته ، عندها يجب العودة به برفق إلي شكواه وإحساساته الناتجة من هذا المرض ، احرص علي إعطاء المريض الوقت الكافي لشرح حالته ولا تحرجه عند إعطائه بيانات متضاربة ، مع العودة به إلي الموضع الأصلي عند شروده .
إن كل شكوى يقدمها المريض خلال الفحص تسمي " عرضا
SymPtom
" ومجموعها أعراض ، ويدعي كل ما يكتشفه الطبيب جراء الفحص " علامات
Sign
" ومجموعها علامات .
مع العلم أن هناك من الأعراض ما لا يصلح إلا أن يكون عرضا مثل الألم أو الصداع . . . الخ ، ومن العلامات ما يصلح إلا أن يكون علامة مثل نقص المدى الحركي .
ثانيا : الخطوط العريضة للتاريخ المرضي
أولا : معلومات أساسية :
Basic Data
* توقيت أخذ التاريخ .
* هوية المريض .
* مصدر الإحالة .
* مصدر التاريخ .