21 . ارهاق زهني / نعم / لا /
22 . الانفعال / نعم / لا /
23 . مشكلة عائلية صحية / نعم / لا /
24 . أمراض أو مشاكل أخري / نعم / لا /
25 . الجراحة / نعم / لا /
إذا أجريت جراحة سابقة فاكتبها وتاريخ إجراؤها
العوامل المساعدة
المشاكل الواقعة / علم بدائرة علي ما يلي / أضف معلومات توضيحية
1 . الإصابة / نعم / لا /
2 . المرض / نعم / لا /
3 . إصابة فيروسية سابقة / نعم / لا /
4 . انفلونزا / نعم / لا /
5 . الإنهاك / نعم / لا /
6 . أوضاع خاطئة / نعم / لا /
7 . نشاط غير طبيعي / نعم / لا /
8 . رفع أثقال / نعم / لا /